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來源：家長(zhǎng)幫論壇佛山站 2017-12-23 10:58:59
幼教網(wǎng)整理了關(guān)于2017佛山新市民積分制服務(wù)管理衛(wèi)生和計(jì)劃生育積分承諾表，希望對(duì)寶貝有所幫助，僅供參考。
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| 類別：□積分入戶；□積分入學(xué) | |||||||||||||
| 申 請(qǐng) 人 填 寫 欄 目 | 申請(qǐng)人 | 姓名 | 性別 | 身份證號(hào)碼 | |||||||||
| 戶籍地址 | 現(xiàn)住地址 | ||||||||||||
| 工作單位 | 聯(lián)系電話 | 婚姻狀況 | □初婚 □再婚 □離異□喪偶 □未婚 | ||||||||||
| 配偶 | 姓名 | 身份證號(hào)碼 | 婚姻狀況 | □初婚 □再婚 □離異□喪偶 □未婚 | |||||||||
| 戶籍地址 | 現(xiàn)住地址 | ||||||||||||
| 現(xiàn)有子女情況 | 孩次 | 姓 名 | 性別 | 出生年月 | 政策內(nèi)、外 | 備注 | |||||||
| 第一孩 | □內(nèi) □外 | ||||||||||||
| 第二孩 | □內(nèi) □外 | ||||||||||||
| 第三孩 | □內(nèi) □外 | ||||||||||||
| 第四孩 | □內(nèi) □外 | ||||||||||||
| 分值指標(biāo) | 本人填寫分值 | 部門確認(rèn)分值 | |||||||||||
| □在本市從事醫(yī)療（醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）工作的專業(yè)技術(shù)人員，滿 年積 分。 | |||||||||||||
| □最近5年在我市無償獻(xiàn)血 毫升積 分。 | |||||||||||||
| □中華骨髓庫捐獻(xiàn)志愿者積5分； □成功實(shí)現(xiàn)骨髓（造血干細(xì)胞）捐獻(xiàn)積50分。 | |||||||||||||
| □持子女《兒童預(yù)防接種證》，按照國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序參加疫苗接種，并到現(xiàn)居住地預(yù)防接種門診辦理轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出手續(xù)者積3分(提供《兒童預(yù)防接種證》查看“兒童流動(dòng)情況記錄”，有無現(xiàn)居住地預(yù)防接種門診轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出蓋章記錄)。 | |||||||||||||
| □持《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》或《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書》積1分。 | |||||||||||||
| □按崗位要求辦理從業(yè)健康合格證明,且證明在有效期內(nèi)積1分。 | |||||||||||||
| □持有效《婚育證明》或廣東省《服務(wù)證》，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)查驗(yàn)證、換證積5分。 | |||||||||||||
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獎(jiǎng)勵(lì)加分：□未婚未育、已婚未育和政策內(nèi)生育加30分； □違反計(jì)劃生育政策行為處理完畢加10分。 |
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聲明：本人承諾上述申報(bào)情況及提交資料真實(shí)有效。如有偽造或提供虛假申請(qǐng)資料等不誠信行為，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 根據(jù)《佛山市新市民積分制服務(wù)管理暫行辦法》，新市民偽造或提供虛假申請(qǐng)資料的，或作虛假承諾的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消當(dāng)年積分申請(qǐng)資格；取得入戶資格的，取消其相應(yīng)資格，所得積分清零；且2年內(nèi)不得申請(qǐng)積分。 簽名（蓋右手食指模）： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 |
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男方戶籍地（鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道） 衛(wèi)生計(jì)生部門審核意見 |
女方戶籍地（鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道） 衛(wèi)生計(jì)生部門審核意見 |
現(xiàn)居住地 審核意見 |
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申報(bào)婚姻、生育、節(jié)育情況屬實(shí)。 于 年 月 日對(duì)當(dāng)事人作出征收決定，應(yīng)征收金額 元，已征收 元， 于 年 月 日征收完畢。 其他： （有加具意見的6個(gè)月內(nèi)有效，獎(jiǎng)勵(lì)5分；沒有的本項(xiàng)不加分但不影響其他積分） |
申報(bào)婚姻、生育、節(jié)育情況屬實(shí)。 于 年 月 日對(duì)當(dāng)事人作出征收決定，應(yīng)征收金額 元， 已征收 元， 于 年 月 日征收完畢。 其他： （有加具意見的6個(gè)月內(nèi)有效，獎(jiǎng)勵(lì)5分；沒有的本項(xiàng)不加分但不影響其他積分） |
申請(qǐng)人總得分為 分。 其他情況： |
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| 經(jīng)辦人：（蓋章） | 經(jīng)辦人：（蓋章） | 經(jīng)辦人：（蓋章） | |||||||||||
| 聯(lián)系電話： | 聯(lián)系電話： | 聯(lián)系電話： | |||||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||||
| 備注：本表一式三份，鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生計(jì)生部門、鎮(zhèn)（街道）行政服務(wù)中心新市民積分制服務(wù)管理窗口及申請(qǐng)人各存一份。 | |||||||||||||
| 辦理積分事項(xiàng)告知 | |||||||||||||
| 分值指標(biāo) | 1、在本市從事醫(yī)療（醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）工作的專業(yè)技術(shù)人員，每滿1年積4分，最高分值20分。 | ||||||||||||
| 2、申請(qǐng)人最近5年在我市無償獻(xiàn)血每滿200毫升積3分，最高分值30分。申請(qǐng)人持《無償獻(xiàn)血證》、身份證到獻(xiàn)血所在血站提出無償獻(xiàn)血信息核查，并由血站出具無償獻(xiàn)血情況證明。 | |||||||||||||
| 3、在我市無償獻(xiàn)血并且登記為骨髓捐獻(xiàn)志愿者積5分；成功實(shí)現(xiàn)骨髓（造血干細(xì)胞）捐獻(xiàn)積50分。 | |||||||||||||
| 4、申請(qǐng)人持子女《兒童預(yù)防接種證》，按照國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序參加疫苗接種，并到現(xiàn)居住地預(yù)防接種門診辦理轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出手續(xù)者積3分(提供《兒童預(yù)防接種證》查看“兒童流動(dòng)情況記錄”，有無現(xiàn)居住地預(yù)防接種門診轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出蓋章記錄)。 | |||||||||||||
| 5、申請(qǐng)人及其配偶婚前自愿參加婚檢或自愿參加孕前優(yōu)生健康檢查積1分。 | |||||||||||||
| 6、按崗位要求辦理從業(yè)健康合格證明且證明在有效期內(nèi)積1分。 | |||||||||||||
| 7、申請(qǐng)人或其配偶辦理了戶籍地核發(fā)的《流動(dòng)人口婚育證明》（含全國統(tǒng)一的電子婚育證明）或廣東省《計(jì)劃生育服務(wù)證》（本省籍已婚），并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)查驗(yàn)證、換證，積5分。 | |||||||||||||
| 8、獎(jiǎng)勵(lì)加分：未婚未育、已婚未育和政策內(nèi)生育子女30分，違反計(jì)劃生育政策行為處理完畢10分。 | |||||||||||||
| 9、根據(jù)《佛山市新市民積分制服務(wù)管理暫行辦法》，新市民偽造或提供虛假申請(qǐng)資料的，或作虛假承諾的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消當(dāng)年積分申請(qǐng)資格；取得入戶資格的，取消其相應(yīng)資格，所得積分清零；且2年內(nèi)不得申請(qǐng)積分。 | |||||||||||||
| 10、計(jì)劃生育審核：申請(qǐng)人能夠提供夫婦戶籍地計(jì)劃生育審核意見的，每項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)5分。不能提供的，現(xiàn)居住地?fù)?jù)其本人承諾內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查審核，不影響其他項(xiàng)目積分。 | |||||||||||||
| 提供資料 | 1、申請(qǐng)人憑所在工作單位開具的專業(yè)技術(shù)崗位工作年限證明原件及復(fù)印件1份。 | ||||||||||||
| 2、申請(qǐng)人及配偶、子女的戶口簿（小孩未上戶口的，須同時(shí)提供小孩的《出生醫(yī)學(xué)證明》）原件及復(fù)印件1份。 | |||||||||||||
| 3、申請(qǐng)人結(jié)婚證，申請(qǐng)人及配偶雙方的身份證原件及復(fù)印件1份（申請(qǐng)人離婚的，需要提供離婚判決書或離婚證書和離婚協(xié)議書原件及復(fù)印件各一份）。 | |||||||||||||
| 4、申請(qǐng)人持《無償獻(xiàn)血證》、身份證到獻(xiàn)血所在血站提出無償獻(xiàn)血、骨髓捐獻(xiàn)信息核查，并由血站出具無償獻(xiàn)血、骨髓捐獻(xiàn)情況證明，原件及復(fù)印件1份。 | |||||||||||||
| 5、申請(qǐng)人子女持《兒童預(yù)防接種證》，按照預(yù)防接種程序進(jìn)行疫苗接種，并到現(xiàn)居住地預(yù)防接種門診辦理轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出手續(xù)；婚前自愿參加婚檢或自愿參加孕前優(yōu)生健康檢查的申請(qǐng)人及其配偶持《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》或《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書》；申請(qǐng)人按崗位要求辦理的從業(yè)健康合格證明等。以上證件原件及復(fù)印件1份。 | |||||||||||||
| 6、申請(qǐng)人《流動(dòng)人口婚育證明》（含全國統(tǒng)一的電子婚育證明）或廣東省《計(jì)劃生育服務(wù)證》（廣東省內(nèi)戶籍人員）；申請(qǐng)人為男方并已婚的，提供其配偶的上述證明，原件及復(fù)印件1份；申請(qǐng)人屬未婚的不用提供。 | |||||||||||||
| 7、申請(qǐng)人其他可以申請(qǐng)衛(wèi)生計(jì)生加分的證明材料原件及復(fù)印件1份。 | |||||||||||||
| 8、申請(qǐng)人曾違反計(jì)劃生育的，提供社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征收決定書、繳款發(fā)票等原件及復(fù)印件1份。 | |||||||||||||
| 辦理流程 | 申請(qǐng)人持填寫好的審核表及相關(guān)資料-→戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生計(jì)生部門加具審核意見（加具意見6個(gè)月內(nèi)有效；夫妻戶籍不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的，雙方戶籍所在地加具意見。不能出具戶籍地計(jì)生審核意見的，本項(xiàng)不加分但不影響其他項(xiàng)目積分）-→現(xiàn)居住地衛(wèi)生計(jì)生部門審核并加具意見。 | ||||||||||||
| 其他事項(xiàng) | 1、未婚但已生育子女的申請(qǐng)人按違反計(jì)劃生育政策人員管理。 | ||||||||||||
| 2、“備注”欄說明子女是收養(yǎng)、前配偶所生或申請(qǐng)入學(xué)等情況。 | |||||||||||||
| 3、本表一式三份，可到現(xiàn)居住地鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計(jì)局、村（社區(qū)）居委會(huì)、鎮(zhèn)（街道）行政服務(wù)中心新市民積分制服務(wù)管理窗口領(lǐng)取，或上各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局網(wǎng)站下載（統(tǒng)一使用A4紙雙面打印）。 | |||||||||||||
| 咨詢電話 |
禪城區(qū) 82340773 祖廟街道 83265102、83374280 石灣鎮(zhèn)街道 82722726、82262029 張槎街道 82215676 南莊鎮(zhèn) 82010683、85338760 南海區(qū) 86334227 桂城街道 86761669 九江鎮(zhèn) 81866113 西樵鎮(zhèn) 86886242 丹灶鎮(zhèn) 85413695 獅山鎮(zhèn) 86681645 大瀝鎮(zhèn) 85564936 里水鎮(zhèn) 85662220 順德區(qū) 22833356 大良街道 22222253 容桂街道 28381148 倫教街道 27888226 勒流街道 26369807 陳村鎮(zhèn) 23830046 北滘鎮(zhèn) 26333022 樂從鎮(zhèn) 28331102 龍江鎮(zhèn) 23361346 杏壇鎮(zhèn) 27388051 均安鎮(zhèn) 25597877 高明區(qū) 88633009 荷城街道 88982636 楊和鎮(zhèn) 88802206 明城鎮(zhèn) 88839891 更合鎮(zhèn) 88841177 三水區(qū) 87740112 西南街道 87618952 云東海街道 88527669 樂平鎮(zhèn) 87388594 蘆苞鎮(zhèn) 87233390 大塘鎮(zhèn) 87290371 白坭鎮(zhèn) 87563020 南山鎮(zhèn) 87219135 |
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